様式第１９号（第１６条関係）

年　　月　　日　
　伊予消防等事務組合消防署長　様
申請者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　番　
氏　名　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
タンクの種別		
タンク構造	形状		容量	ι	
	寸法	㎜	
	材質記号
及び板厚		
タンクの最大常用圧力	KPa	
検査希望年月日		
及び製造年月日		
その他必要事項		
※　	※　	※　	
			
　備考
　　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　タンクの構造明細図書を２部添付すること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。