様式第１号（第１９条関係）

に係る資料届出書

　　　　　　　　　　少量危険物　 貯　蔵　
                    指定可燃物　 取扱い
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日
伊予消防等事務組合　消防署長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話　　　　　　　　　番
氏　名　　　 　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱い

の場所	所在地		
	名　称		
危険物の類
品名、最大数量	類	品　　　名	最大貯蔵数量	１日最大取扱い
数　　　　　量	
	第　　 類				
届出年月日	年　　月　　日	届 出 番 号	第　　　　　　　号	
変更の内容		
変更の理由		
その他
必要な事項		
※　　受　　　付　　　欄	※　　経　　　過　　　欄	
		
備考　１　この用紙に大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　施設休止の場合にあっては、貯蔵タンクから危険物を抜き取るとともに、バルブを閉鎖（貯蔵タンクとの接合部分で、配管が容易に離脱できる場合は離脱する。）すること。
　　　 　　 なお、再使用することを考慮し、タンク及び配管の外面防錆処理を適宜実施すること。
 　　　 ４　※印の欄は、記入しないこと。