様式第１０号（第１４条関係）

年　　月　　日　
　伊予消防等事務組合
　組合長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
事故発生日時	年　　　月　　　　時　　　分頃	
事故発生場所		
製　　　造　　　所　　　等	設置者	住所	TEL　　　　　　　　	
		氏名		
	設置場所		
	許可年月日	年　 月　 日	検査年月日	年　 月　 日	
	許可番号	第号	検査番号	第号	
	製造所等の別		取扱所の区分		
仮貯蔵・仮取扱い	承認年月日	年　　　月　　　日	
	承認番号	伊消組第　　　　　号	
運搬等の状況		
最大数量	類　　別	第類	品　　名		最大数量	ι	指定数量	倍	
事故発生の状況		
事故発生の原因		
損害見積額		
その他必要事項		
※受付欄	※経過欄	
		
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　２　事故のあった区域、位置等を明示した図面等を添付すること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。