様式第１１号（第１５条関係）

年　　月　　日　
　伊予消防等事務組合
　組合長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
製　 造　 所　 等	区分		
	許可年月日・番号	　　年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
	設置場所		
区分	選任	解任	
危険物取扱の責任者	氏名			
	免状の種類			
	選任・解任年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
※受付欄	※　備　　　　考	
		
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　２　危険物取扱者免状の写しを添付すること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。