様式第１４号（第１８条関係）
危険物製造所等許可申請等取下げ届出書
年　　月　　日　
　伊予消防等事務組合
　組合長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
設置者	住所	TEL　　　　　　　　	
	氏名		
設置場所		
許可申請等の種類		
製　造　所　等	製造所等の別		取扱所の区分		
	許可年月日	年　 月　 日	検査年月日	年　 月　 日	
	許可番号	第号	検査番号	第号	
タ ン ク	種別		検査年月日	年　 月　 日	
	容量	ι	検査番号	第号	
取下げの理由		
その他必要事項		
※受付欄	※経過欄	
		
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。