様式第１５号（第１９条関係）

年　　月　　日　
　伊予消防等事務組合
　組合長　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
設置者	住所	TEL　　　　　　　　	
	氏名		
設置場所		
する許可書等の種類	許可書　・　タンク検査済証　・　保安検査済証	
製　造　所　等	製造所等の別		取扱所の区分		
	許可年月日	年　 月　 日	検査年月日	年　 月　 日	
	許可番号	第号	検査番号	第号	
タ ン ク	種別		検査年月日	年　 月　 日	
	容量	ι	検査番号	第号	
再交付の理由	亡失　　・　　滅失　　・　　汚損　　・　　破損	
その他必要事項		
※受付欄	※経過欄	
		
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。