様式第１７号(第２６条関係)
り　災　証　明　申　請　書

伊予消防等事務組合消防本部
　消防長(消防署長)　様

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　 　　　　　  

次のとおり、り災したことを証明願います。
使用目的	□保険等請求　□滅失登記　□その他（　　　　　　）	
り災者との関係	□本人　　□代理人（　　　　　）	
り災者	住　  　所		
	氏　  　名		
	り 災 物 件
と の 関 係	□所有者　□管理者　□占有者　□その他（　　　　）	
り災年月日	年　　月　　日	
り災場所		
り災物件	□建物　□収容物　□車両　□その他（　　　　　　）	
必要部数	枚	
※受　　　付　　　欄	※経　　　過　　　欄	
　　		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２　※印の欄は、記入しないこと。