様式第１８号(第２６条関係)

り 災 届 出 証 明 申 請 書

伊予消防等事務組合消防本部
　　消防長(消防署長)　様
年　　月　　日
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　
次のとおり、り災の届出をしたことを証明願います。
り災者	住所		
	氏名		
り災年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
り災場所		
り災物件		
必要部数	枚　　　　　　　　　　　　	
※　	※　	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。