年 　　月　 　日　
　伊予消防等事務組合消防署長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　番
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　	
設置者	法人の名称		
	代表者氏名		
洞道等の名称		
設　置場所	起点		
	終点		
	経由地		
その他必要事項		
※　	※　	
		
　備考
　　１　洞道等の経路図、設置されている物件の概要、火災に対する安全対策書その他必要な図面を添付すること。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。