様式第３号（第５条関係）
　　年　　月　　日

　伊予消防等事務組合　　消防署
署　長　　　　　　　　　　　様

住 所
氏 名　　　　　　　　　　　　　

この度、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　に開発する区域付近にある私設消防水利施設（　　　　　　　　　　　　　　　）を利用することについて、下記のとおり承諾を得ましたので当該開発区域に対する消防水利施設として承認をお願いします。

記

上記の者から開発行為申請にあたり、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　に設置した私所有の（私が管理する）消防水利施設（　　　　　　　　　　　　　　　）の利用願いが出されましたので、協議の上、消防水利施設として使用することを承諾します。

住 所
氏 名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（管理者）　　　　　　　　　　　　　

※　消防水利が他の市町の場合にあっては、消防水利施設を管理している所轄署長の承諾を得ること。