様式第５号（第１１条関係）

消防水利施設工事完成届出書

年　　月　　日
　伊予消防等事務組合　　消防署
署　長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者（開発行為者）
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(連絡先)	
同意年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
開発区域の
地名、地番		
消防水利施設の種別	防火水槽　　　　基　、消火栓　　　　基	
完成年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
工事施工者	

（電話　　　　　　　　　　　　）	
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　必要書類（工事写真等）を添付して、提出すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。