様式第４号（第１２条関係）
年　　月　　日　

伊予消防等事務組合　　消防署
署　長　　　　　　　　　　　様

所有者等
住　所
氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(連絡先)

消防水利指定承諾書

私が所有（管理・占有）する下記の施設が、消防法（昭和２３年法律第１８６号)第２１条第１項の規定に基づく消防水利として指定されることを承諾します。これを変更し、撤去し、又は使用不能の状態に置こうとするときは、消防法第２１条第３項の規定により、あらかじめ届け出ることを誓約します。

記

１　所在地及び名称

２　施設種別及び基数

３　型式及び容量