様式第５号（第１３条関係）
年　　月　　日　

伊予消防等事務組合　　消防署
署　長　　　　　　　　　　　様

所有者等
住　所
氏　名
電話(連絡先)

消防水利指定（解除・変更・休止）届出書

消防法（昭和２３年法律第１８６号）第２１条第１項の規定に基づき、私が所有（管理・占有）する下記の施設が消防水利として指定されていましたが、これを(変更・撤去・使用不能)したいので、届出ます。

記

１　所在地及び名称

２　施設種別及び基数

３　型式及び容量

４　使用不能期間　　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

５　理由