様式第６号（第１０条関係）
　設置届出書
年　　月　　日　
　伊予消防等事務組合消防署長　様
届出者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
　　電話　　　　　　　番
氏名　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地		
	名称		用途		
設置場所	構　　　造	場　　所	床 面 積	
		屋内（　　　階）・屋外	㎡	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届 出 設 備	電圧	Ｖ
	全出力又は定格容量	ｋＷ　
ＡＨ・セル	
	着工（予定）年月日	　　年　　月　　日	竣工（予定）
年月日	　　年　　月　　日	
	設備の
概要	種別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
			
主任技術者氏名		
工　事施工者	住所	電話　　　　　　　番	
	氏名		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　　　　４　全出力又は定格容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備または変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。
　　　  ５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　　６　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　７　当該設備の設計図書を添付すること。