様式第９号（第１１条関係）
　届出書
年　　月　　日　
　伊予消防等事務組合消防署長　様
届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　番　
氏　名　　　　　　　　　　　　	
発生予定日時	自
至	
発生場所		
燃焼物品名及び数量		
目的		
その他必要な事項		
※　	※　	
		
　備考
　　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　その他必要な事項欄には、消火設備の概要その他参考事項を記入すること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。