様式第１０号（第１１条関係）

年　　月　　日　
　伊予消防等事務組合消防署長　様
届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　番　
氏　名　　　　　　　　　　　　　	
予定日時	自
至	
場所		
周囲の状況		
煙火の種類及び数量		
目的		
その他必要事項		
に直接従事する責任者の氏名		
※　	※　	
		
　備考
　　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　３　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　４　打上げ又は仕掛け場所の略図を添付すること。