様式第１１号（第１１条関係）

年　　月　　日　
　伊予消防等事務組合消防署長　様
届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　番　
氏　名　　　　　　　　　　　　　	
防　火対象物	所在地		
	名称		本来の目的		
使　用箇所	位置	面積	客席の構造	
		㎡		
	消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
使用目的		
使用期間		開催時間		
収容人員	名	避難誘導及び消火活動に従事できる人員	名	
防火管理者氏名		
そ　の　他必要な事項		
※　	※　	
		
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　２　※印の欄には、記入しないこと。
　　　　３　使用する対象物の略図を添付すること。