様式第１５号（第７条関係）

年　　月　　日
　伊予消防等事務組合消防署長　様
申請者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　伊予消防等事務組合火災予防条例（　　　　年　　月　　日条例第　　号）第23条第１項の規定における指定場所による禁止行為について解除の承認を受けたいので下記により申請します。	
防火対象物	所在地	（電話　　　　　　）	
	名称		用途		
	権原者氏名		
指定場所	階		階の用途		
	名称		場所の用途		
	構造		内部仕上		
解除を受けようとする行為	種類	喫煙・裸火使用・危険物品持込み	
	期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	理由		
	内容		
行為者	住所		
	職業		
	氏名	（　　　歳）　男　・　女	
火災予防上講じた措置		
※　	※　（承　　認）	
		
　備考
　　１　指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。
　　２　行為者が２名以上の場合は、その所属・氏名・年齢・性別等を記載した書類を添付すること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。